【jt叔叔肾气丸】圆通肾气丸配方功效。

【中药美食记】圆通肾气丸

这是到最近这一年,我和助教用的肾气丸的版本:

生地黄8(砂仁0.3、天门冬0.5拌过,高梁酒泡一个月后再制丸)

泽泻3、山药4、茯苓3、山茱萸4、丹皮3、炮附子2、细辛1、生附子1、制川乌1、赤石脂1、桂枝1、清化桂0.5、肉苁蓉1、麦门冬3、五味子1、牛膝2、车前子2、青葙子2、火硝0.5、绿矾0.5

肾气丸的版本,之所以改来改去,主要是因为,身边有些人,助教和老同学,对地黄的耐受度偏低,很容易会腻膈,令到肾气丸在这些嘴刁之辈身上,不太容易达到原本期待的100%疗效,所以十几年来,一有机会,就又稍微做一点调整,到了2015年的这个版本,总算是吃过的人都算满意,在此姑且暂作定案。

张仲景的原方「崔氏八味丸」,八味药的结构:

〔(补肾)干地黄8、(泻肾)泽泻3〕补多泻少肾经组

〔(补脾肾)山药4、(泻脾肾)茯苓3〕补多泻少脾经组(亦兼入肾经)

〔(补肝)山茱萸4、(泻肝)牡丹皮3〕补多泻少肝经组(山茱萸亦兼补肾)

由前面三补三泻的结构,形成类似三列火车,把肉桂(张仲景原方是桂枝1,但张仲景时代的桂枝不像现在是用最末梢,因此比现代的桂枝要更多一点肉桂的药性)、炮附子3(原方的附子一枚,若以重量计,比例可算3)所补充的阳气引入三阴经(其中又以肾经为主)。

把阳气引入三阴经这样的药性,如果用《伤寒论》的理论框架来看,引阳入阴,这是〈厥阴篇〉治疗「阴阳分裂」的手法之一,与乌梅丸、当归四逆加味汤、麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤,当可并列厥阴主轴方之一。

不过,以结果论,它补肾的功能也是很好,所以在「杂病」的版图,一般人把它当作补肾药来看待,亦无可厚非。

 

而从清代陈士铎、傅青主医派,乃至今日中医的临床实证,如果不用附子,只用肉桂,这七味就是「引火归元汤」结构。也就是说,如果要引导浮越的阳气下潜,不特别再补阳的话,有肉桂就够了。基本的辨证点是:「头目发炎,而两膝偏冷」。

 

再反观宋代钱乙儿科减两味的六味地黄丸,本为阳气不虚的儿童而设,但连肉桂这味「召唤浮游之火」的组头也拿掉,是不是能够顺利地收摄浮越的阳气呢?医疗效能,说来就有点……时有时无了。

如今一般中医常识,便当它是「补肾阴」的保养方用用,治阴虚火旺什么的;不能说没有效,但补肾阴的专对性便不如明朝张景岳的左归丸,而填骨随的效果亦不如《医心方》的益多散。至于要治「阴虚火旺」,张仲景〈少阴篇〉的猪肤汤、朱鸟汤(黄连阿胶汤)和〈黄瘅〉的猪膏发煎,是压倒性的完胜之方,治血虚,炙甘草汤亦是完胜之方,临床若要讲专对性的疗效,六味地黄丸就几乎没什么出场的机会了;虽然以总体体质的调理来说,味味都是好药。

可以说,六味地黄丸,在中医方剂之中,立场是特别尴尬。

而以它为基底,加入生脉散中「麦冬、五味子」的八仙长寿丸、加入「枸杞子、甘菊花」的明目地黄丸,也就跟着都一路尴尬下来。

至于加「知母、黄蘖」以泻肾火的知蘖地黄丸,则究竟算不算是一个「正确的」的方剂,都还是未知之数。因为,今日表现为「肾火旺」的患者,比较多数都是肾阳虚衰至极的「脉大为劳」之象,比较是需要大补阳气以求「阳密乃固」,并不适合再泻火。少数尺脉滑者可稍用,但加知蘖泻肾火治性欲过旺的手法,有些情况下又不如清代叶天士加芒硝来得精致入微(加芒硝则约等于挂入半帖硝矾散故)。

 

一般有一种很粗糙的说法,说:六味丸补肾阴,八味丸补肾阳。但,真正好用的补肾阳之方,四逆、真武、附子汤这个系列,临床疗效便十分清楚明白,八味丸到底是引阳入三阴,对应到的情况,和单纯的「肾阳虚」还是有些出入的;不是完全没效,而是有一些些打得不够准的感觉。至于六味丸,前段也说了,处境比较暧昧,高手手上用得很神效的例子很多;但功力一般般的人,说不定不容易打得精准。

 

所以,个人以为,要让肾气丸淋漓尽致地发挥它的本色,尽到它的价值完成,还是要以张仲景祖师爷的辨证点作用药的判断,用起来才真的会觉得「很顺手、很有效」。

张仲景用的辨证点是以下五点:

1.脚气冲心,少腹不仁。

2.消渴,饮多尿多。

3.短气有微饮,当从小便去之。苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。

4.虚劳腰痛。

5.妇人转胞不得尿。

 

第一点的「脚气冲心,少腹不仁」,张仲景所认识的脚气,并不是后世日本因为维生素B摄取不足的脚气病,而比较是单纯的脚腿无力、脚麻。如果前面的第一点和第二点一起看,其实依稀可以画出一幅今日所谓「糖尿病」的临床症候群。说来「消渴」这个病,在《桂林古本伤寒杂病》论是归属于〈厥阴篇〉之中的,而今日糖尿病患者的许多症状,从性功能减退到脚大趾坏疽,也是沿着一条足厥阴肝经在发生的故事情节。

而第一个辨证点的一般临床状况,大约是脚麻、脚无力;而这个状况日趋严重时,会渐渐由脚而腿地往上爬。

因为肾气丸的功能,是把阳气导入三阴经的,三阴经是行走于两腿的内侧,所以如果有年纪大的患者,他的腿没力气,很明地是「内侧」比较软弱,或是腿酸就酸在内侧的,肾气丸就会特别地有神效。我有一位阿姨,几个月来腿内侧酸得很厉害,搞来搞去都弄不好,肾气丸吃没两三天就全好,而且之后几个月没再吃,也没再酸回来过。中药在「打对点」的时候,效果是极之明显且快速的。

当然,要如何确认这种脚麻腿软是肾气丸的主治,张仲景给了一个很好用的判断点:「少腹不仁」。因为小腹是三阴经所过之处,三阴经能量不够,小腹就会有一种僵僵钝钝的感觉。但,这种若有若无的木木的感觉,或许很多人是早已日久习惯了,便不会特别有感觉,所以临床用腹诊法会比较确实:

请这个人平躺,你一只手平按在他肚脐以上的上腹,一只手按在他小腹,两只手同时缓缓地往下按;请他「稍微用一点点腹肌的力量」抵抗你的双掌。有肾气丸证体质的人,你会很明显地感觉出他小腹腹肌的抗力,不如上腹的腹肌,这代表他的能量、元气,是比较浮在上半身的。有这样的腹诊体征的人,几乎不必细分症状,绝大多数,都是适合吃肾气丸保养的体质。

像这种体质的人,比如说有人是中年发福,而他/她肥的地方,就是只腰以下,屁股、大腿特别肥,如果用肾气丸好好吃几个月补着补着,有时会有惊人的减肥效果──但,如果是环腰一圈特别肥,后腰两侧肉垮垮垂垂的那一种,那是带脉伤了,就不归肾气丸管。

 

第二个辨证点:「消渴,饮多尿多」,这在临床上,就常常会让人想到糖尿病的症状了。

但在这里,我要强调的是,张仲景的医术,是对「证」在开药的,不是肾气丸可以降血糖。如果辨证点完全脗合的时候,我见过肾气丸降血糖极端神效的;但主证不合的时候,就难说。

所以,建议初学中医的读者,不要认定它是降血糖的专方,免得用了失望。

血糖偏高的人,有的人是根本没有症状,有的人只是稍微容易累一点点,有的人是脉洪大又大汗大渴的白虎加人参汤证,有的人是「胸热咽干、两足冷麻」的「宋本」(《伤寒论》宋本和桂林、长沙古本此方用法、组成都不一样)麻黄升麻汤,有的人会落在〈少阴〉真武汤、附子汤的主证框,有的是栝蒌瞿麦丸的「渴且小便不利(与频尿、尿崩正相反)」……各种情况都不同,张仲景的古方是「一个萝卜一个坑」的玩法,萝卜插错坑就没意思了。

肾气丸主治的这个症状,以病机而言,阳气虚到不沈入三阴经,便会浮越在三阳之表;三阳的阳气太多了,胃热,就易饿易渴;而三阴中的肾经阳虚了,人便会频尿,甚而尿崩。

这样的一种病机框架(可以加腹诊再确认),肾气丸是特别地好用;而临床上,这种情况,炮附子的量可以加大,用到比地黄多都可以。加一些麦冬、五味子,稍微润一下上焦;狂饿的人,稍加一点生石膏退胃火(这时附子就要更加量),也是可以的。

至于说验血验出的血糖值,则不太能成为肾气丸有效没效的指标。

因为,当今许多血糖偏高的人,因为怕血糖高,许多糖类的东西都不吃,细胞早已处于饿坏了的状态。这个时候,中药介入来调体质,身体的自愈功能被激活之后,有时反而会拉高血糖一阵子,好喂饱那些饿坏的细胞,所以,你吃肾气丸是不是有效,要看:是不是比较不那么口渴得狂想喝水?是不是比较不那么饿得慌?半夜起来跑厕所的次数是不是有明显减少?脚有没有比较不麻且变得有力了?……从这些这些对应到的「症状」去判断,才是古方派中医的思考逻辑。至于血糖值,就比较不与中医的思路正相关。

当今的所谓的血糖高,西医约略分为二型:

第一型,是胰岛素的不够;而胰岛素会不够,是因为自体的免疫力把胰岛细胞误判为敌方而加以攻击造成的。自体免疫攻击的问题,比较隶属于《伤寒论.厥阴篇》的范畴(红斑狼疮大发作则属〈阴阳毒〉),体质的调理,要找厥阴病的主证框,不要胶着在肾气丸一方,要从厥阴病医成少阴病、少阴病医成太阴病……一层一层慢慢倒推回去,治起来要稳稳地很有耐心才成。

而第二型的糖尿病,则是胰岛素的分泌并没有问题,只是细胞接受胰岛素的「受器」坏了,这样的体质就各种花样都有,要随证开药;当然,落在肾气丸主证框的人,相对是多些。

但还有一种人,甚至是受器也没坏,而是担心东担心西,每天都紧张兮兮的。那种「随时都处在备战状态」的人,说不定血糖是被肾上腺素吊高的,这一类的,则以安定自律神经为主,有时也会从虚劳或少阳病的主证框入手。

 

第三个辨证点:「短气有微饮」,这人总有些稀痰,时不时咳个两声,并且,总好像肺活量不够,像是吸不到足够的气,一运动起来,总是容易喘。

《金匮要略》中,张仲景给出了两个方,苓桂朮甘汤,和肾气丸。

这些停滞在肺中,阻碍肺泡换气的死水(或说痰饮),张仲景说:「当从小便去之」要设法把它排掉。抽掉它的方法,苓桂朮甘汤是从脾和膀胱两路使力排水,而肾气丸则专补强肾脏的功能。

那你说,用一招比较好呢?

清代的傅青主、陈士铎说:初病的痰,治肺,已病的痰,治脾;久病的痰,治肾──大约可以依此原则。并且他们还补充:如果是肾虚的痰,吐在水中,会很决就化开散掉。临床上以此判断也可以。你分不清楚其实也没有关系,因为两个方都会蛮有效的。

如果允许我补充一点的话,就是,现在的人,有时肾阳虚得还蛮严重的,比如像明末清初好几家都说:感冒完了之后,断不干净的微咳,可以用肾气丸加生脉散。但是在今日临床,同样的情况,往往是真武汤加生脉散,效果更快些。真武汤直补肾脏水代谢的功能,底气的确是比苓桂味甘、苓桂朮甘、或是肾气丸要雄浑些。如果有人久咳到一咳会尿失禁的,真武汤咳嗽加减法(加细辛、干姜、五味子)再合生脉散(人参、麦冬;五味子重复不必再加),再加龙骨、牡蛎、桂枝,这样还算好用。

 

第四个辨证点:「虚劳腰痛」。

不晓得大家是不是有过这样的经验?大忙一场,狠狠累到过之后,有时一搬重东西,就觉得要闪到腰了?

人的压力、疲劳,虽是一般,但人体选择「承担压力」的「部位」却是可以不同的:西方人压力大了胃痛、头痛的人多些;东方人肩膀僵、腰酸的人多些。不管文化设定是如何选取了压力的受器,但如果你的压力受器好是在腰的情况,肾气丸倒是当真好用。

如果单以闪到腰为例,刚闪到时的特效药是童子尿,慢慢修复的药物,中医一般熟知的药物是杜仲加伤科药。但以临床疗效而言,肾气丸胜过杜仲蛮多的,无论是治疗、预防,效果都好。

或许你也可以这么想:人在压力中拼命的时候,其实也就是中医俗语所说的「相火妄动」,本来潜藏在肾中的「君火」都被抽拔出去转化成相火晓掉了。中医六气中的两个火,君火的象征物是「光」(代表人的感知力),相火的象征物是「热」,像是开车用的汽油。

君火劣化成了相火,就像是汽油不够用了,烧灵魂来支援。而要把这些相火收回去重新还原成君火,一般中医俗语说的「水中伏火、导龙入海、引火归元」之法,又有谁胜得过肾气丸呢?而且你也不必如此做作,非要用减去附子的七味引火归元汤;附子是阳中之阳的药,在真武、麻黄附子细辛汤中,立刻让人感知力修复回来,是直补君火的药,当然是有附子会比较好。

 

第五个辨证点:「妇人转胞不得尿」。

妇人尿道塞住了尿不出来,一般而言,是尿道发炎造成的,去西医打一针消炎针倒是挺有效的。如果要说古方,消炎又通尿的,是《金匮要略》的蒲灰散──菖蒲烧灰加滑石粉──又通尿又消炎。但是,很奇怪的是,女人尿不出来的时候,的确是吃肾气丸非常有效,医理你要我说出个所以然,我也掰不出来,但总之就是有效。

不过,女人的身体,虽然是不可解之谜;但,男人年纪大愈来愈尿不出来的,以肾气丸保养,倒是理论方面合辙合拍:

男人的摄护腺、前列腺,刚好就是三条阴经的交会之处,那里的一坨肉变得大坨了,在中医是叫「阴实」(阳是能量,阴是物质,无形的能量都没了,有形的物质就乱长一通),要打破这块肉的阴实,贯通三阴经的阳气,是最合理的选择。当然,古方派中医,也有前辈倾向于开真武汤的,真武汤是运行过摄护腺的三阴经「以外」的任、督脉这两条大干道,于理亦合。

 

前面大约说了肾气丸在古方派的使用方式,照理说是好得不得了的仙丹一样;但是,如果你今天有类似的证状,去给中医看,说不定,这位中医所选择的处方,并不是肾气丸;亦或用了肾气丸,却不十分有效……这,又是为什么呢?

像我们台湾这边,甚至屡屡有人说:「我吃了八味丸,结果,上火了!」本来是引火归元的下火药,为什么反而是出现反效果呢?

于是,因为上火,就以为它太补阳,又改回不知道在吃什么的六味丸的医生、病家,大有人在。

 

肾气丸的「补不进去反而上火」的问题,主要是在于,后代的肾气丸,地黄,都是用熟地黄。而熟地黄,要炮制到完全不「腻膈」,是很花工夫的,就算不到九蒸九晒,至少也是要六蒸六晒,再偷工就会把整个方的药性都塞住,不但补不进去,反而把肉桂、附子的火力黏缠住,这里那里的乱烧。

我看过不只一家药局、药厂做八味丸的熟地黄,几乎都是劣质至令人咋舌,肯定是腻膈碍胃得一塌糊涂的货色。看得真的很心痛,就这一味药搞得不好,整帖方子都被废掉了。

张仲景的八味丸原方是用干地黄,完全没炮制过,反而不会太有阻抗,但干地黄的问题是药性太寒,女生吃得多了,有时月经会迟来。而张仲景用肾气丸,是注明用酒服或用粥吞,用酒的话,多少可以抵消干地黄的寒性,并且可以推送药性流通;用粥的话,目前我没读到相关的学理依据,但实际试服,是的确有让这个药消化得很舒服,胃也暖暖的,或许人过在消化粥时,会「顺便」转化掉地黄的寒性也说不定。

于是,我做肾气丸,就用干地黄,让人用酒吞;但也有人是完全不乐于饮酒的,从前还学到过一个方法:用市面一般的熟地八味丸,但另外再挂足一组助消化的药,这样用也还可以。

不过,身边很容易对地黄有腻膈反应的老同学和助教,对于前面这两种作法,以及特别指定用九蒸九晒的好熟地做丸来吃,依然不甚满意,觉得仍不能吃出十足的力道。

就这么一件事,十年来,咱们发给合作药商做药的指令是一直改来改去,老同学、新同学要求的诸多不同版本,我们合作的药商好像已搞到十种不同的版本来「任君挑选」的状态了:能喝酒又胃够强的就用基本款,有人指定九制熟地款,有人用六制熟地款就可以,有人要做济生肾气变化版,有人要加这个那个……

 

有一段时间,是用干地黄入药,而入药前,而药商提议:先帮咱们把生地黄,用高梁酒浸上一个月,再入药。

而又过了两年,为了那几位嘴刁之人的需要,把消化地黄的主药「砂仁」以及引导生地黄入骨髓的引药天门冬,也拌进去一起浸酒。做到这个程度,总算几位挑剔之人试吃了也大赞。地黄消化不动这一关,姑且算是过了。

 

而目前定案的这一帖「圆通肾气丸」的其他加味,在此说明一下:

加肉苁蓉,是唐代认为,附子、肉桂,久服怕会偏「燥」,故尔用补肾阳又润肠,专治肾虚便秘的肉苁蓉来代替附子,从前治过一个熬夜熬到肾虚又便秘的漫画家,肾气丸加味肉苁蓉,通便的效果颇神,且对整个方剂结构只有加分没有扣分,故加入。

车前子、牛膝,是宋朝严用和《济生方》的改法,加强利水的功能,现代肾气虚的人,尤其是妇女,多少有一点点水肿倾向,于是也就加了。而牛膝本身也是引导下行的药,对方剂结构是正面的因素。严氏济生肾气丸,本来是有肉桂加量而地黄减量,但这里我不想改到张仲景的原方,肉桂、地黄的比例就姑且不动它。

肉桂,我是用一份桂枝尖,搭半份顶好的清化紫油桂,因为张仲景是用「桂枝」,而汉代的桂枝是比较大的枝,有带到油皮的肉桂和树枝两者的药性,因此在这里混用。

 

用细辛,并且把三分之一的炮附改用生附,是因为古代有一则医案,讲说一个人腿酸,用了肾气丸没效,在肾气丸中加了细辛才有效,这是因为他的经脉中寒气重,肾气丸原本的药性走不过去,加了搜剔经络寒气的细辛,才能把药性打通。所以就放了微量的细辛,并且生附子也是破寒气的,阴实先打散了,炮附子补阳的药性比较进得去。

 

加乌头,一方面是它驱风的力道比较强,另一方面是因为近代日本汉方医者的案例:中风后患者的复原,用乌头肾气丸比较有力(以西医学而言,似是激活了肾中备藏的干细胞而进行修补)。

张仲景治「心痛彻背,背痛彻心」的「乌头赤石脂丸」也是附子、乌头母子同用,药性彻透内外,而以「焊接气血」的赤石脂联属两者,故也加入了赤石脂。另一个加入赤石脂的理由,是来自于唐代方「无比山药丸」,赤石脂把补药的药性固定于人体堆栈累积的功能,亦是可取的。

 

麦冬、五味子,前面说了挂进半帖生脉散的八仙长寿丸结构。麦门冬本身亦是熟地黄的引经药,而五味子也是收摄肾气的要药。

──另有一味药,也是地黄的好搭档,把骨髓中受损的部分刮除,而把地黄「吸」进去补──干漆。不过最后决定不加了。干漆独当一面大出锋头的方子,已有益多散、大黄蟅虫丸,这里就不多事让方子分心了。

 

青葙子、火硝、绿矾,是今人赵俊欣《十一师秘要》中的「青白散」主轴结构。青白散的功能,是广谱消灭肝炎病毒。人会虚劳,其中有一部分的原因,是体内不发病也不死人的病毒,持续复制着,在耗损人的元气。在这一点上,有这个功能也不错。

青白散的祖方,是张仲景的硝石矾石散。硝石矾石散所治的「黑疸」,近代临床所观察,有一路是长期的肝炎病毒带原者;另有一路,是所谓的「女劳」,纵欲过度引起的肾上腺皮质功能受损,今日西医称为「艾迪生氏病」者。肾上腺皮质功能受损的人,腕关节处的皮肤会比一般人要偏黑;而这样的患者,中医所谓「肾中火毒烧骨髓」的人,在今日倒不尽然是因为性行为过度,有许多是来自于童年心理创伤的「恐伤肾」,或是有什么完全羞于告诉别人的重大侵害或凌辱之事。

硝石矾石散,单吃很难吃,所以就挂进肾气丸中。有人吃了,觉得很有效:腕关节处的黑色素沈淀逐日消褪。硝矾散修复肾上腺的功能,和肾气丸的补肾功能同路;而它清理病毒的功能,又刚好可以补肾气丸「敛邪」之不足,所以便让这两个方子二合一了。

青白散中的青葙子,本身是明目药,留着它的另一个原因,是因为加枸杞子、甘菊花的所谓「明目地黄丸」结构,「枸杞补肝、菊花舒肝于目」的这一个支流(bypass),开得有点太过于肥大了,肾气丸的主结构怕被拉歪掉,所以我也就不入杞菊,而姑且留青葙,在「明目」一事上,稍微意思意思。

 

前面也说了,帮我们做药的药商,迄今被我们搞出来的肾气丸版本,已经太多太杂了,所以,我的想法是:用这一个圆通肾气丸来打个大包围,把各版本归并为一个版本,以后药商就主力做这一种,会比较简单。

 使用方法:一天两次,一次15~25丸,温水吞服。也可根据个人情况判断,适量加减。

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